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药与毒向来都有着不解之缘。毒药有着各种各样独特的生物学效应，如果能加以改造和控制，就可以转变成为人服务的药物。许多药物都是由自然界的毒素演变而来的，但将剧毒物质直接用于临床的例子并不多。
肉毒毒素就是为数不多的拥有药物身份的剧毒药物中最闪耀的明星。肉毒毒素是由肉毒梭菌（Clostridium botulinum）产生的一类蛋白质毒素。它是目前发现的毒性最强的毒物之一，不到1微克就可以置人于死地。但也正是这种危险的毒药，为多种难以治疗的病痛带来有效的解决方案。肉毒毒素有7种亚型，只有A型和B型可做药用，其中A型肉毒毒素使用最为广泛。
从孤儿到明星现在，肉毒毒素是家喻户晓的美容去皱产品，但它“初生”时可不像现在这样万众瞩目。它最初是一种治疗罕见病的药物。罕见病药物常被比作药物中的孤儿，它们不为普通人所知，而且市场很小难以盈利，依靠政府的扶持政策艰难成长。
那时，肉毒毒素被用来治疗因神经异常导致的眼部、面部和颈部肌肉痉挛。虽然它的毒性为治疗带来了不小的风险，但由于几乎没有其他能持久有效的治疗方法，肉毒毒素还是被奉为这些罕见病患者的福音。
在治疗过程中，人们发现，肉毒毒素不止缓解了病痛，还抚平了注射部位的皱纹。这个意外发现改变了肉毒毒素的命运。1992年，人们第一次进行了注射肉毒毒素进行面部去皱的临床试验。2002年，FDA正式批准肉毒毒素用于去除严重的眉间皱纹[1]。
虽然面临风险，但注射肉毒毒素去皱简单有效，在治疗过后十几天就有明显改善，而且效果可持续数月，因此受到了不少爱美女性追捧。从此，肉毒毒素完成了从孤儿药到明星产品的华丽转身。研发该药的爱力根公司称，自2002年肉毒毒素被批准用于除皱以来，已有约1100万人接受了这种治疗[2]。
精确打击：毒药变良药肉毒毒素是一种非常高效而持久的肌肉松弛剂，它阻断神经突触释放神经递质乙酰胆碱，使肌肉松弛麻痹。这种作用正好可以缓解肌肉不正常的痉挛，也使因肌肉紧张造成的皱纹变得平缓。但是，肉毒毒素的毒性实在太强，如果用药时吸收到全身，使维持生命重要的呼吸肌无法收缩，人就会因为呼吸肌麻痹窒息而死。对于这样的一种毒药，如果按常规方式进行全身给药，是绝无成为药物的可能。
但人们最终找到了驯服剧毒的方法——定点局部注射。这种方式与狙击有几分类似，子弹杀伤力虽大，但如果能精确瞄准，只打击需要的目标，就可以避免伤及无辜。
根据治疗部位的不同，肉毒毒素有多种局部注射治疗方案。这些方案的共同特点是需要高度的准确和谨慎。权威机构为肉毒毒素专门编写了注射操作指南，进行注射操作的医师都需要接受专门的注射技术培训，并严格遵循指南进行操作。有时候，为了更准确地注射到需要治疗的部位，还需要借助肌电图（一种通过仪器测量肌肉电活动信号，进而判断神经肌肉功能状态的检查方法）进行定位。除了注射位置的要求外，对于每一位置的注射剂量也有严格限制。
肉毒毒素注射指南。图片来自BOTOX Prescribing Information网站。单位（U）是指具有一定生物效能的最小效价单元，对于肉毒毒素，1个单位相当于在限定条件下向小鼠腹膜内注射后使半数小鼠死亡的剂量（即半数致死量，LD50）。
肉毒毒素广阔的医疗前景除了在美容领域大显身手外，肉毒毒素近年来在治疗疾病方面也有了越来越多的成就。
就在最近，美国食品药品监督管理局（FDA）又为肉毒毒素增加了一项全新的适应症——某些神经病变导致的尿失禁[3]。一些神经病变，例如脊髓损伤或多发性硬化症，可引起膀胱张力过高，不能正常地储存尿液，导致尿失禁。对于此类尿失禁病人，通过膀胱镜在膀胱局部注射肉毒毒素可以松弛膀胱，缓解症状，免去导尿给生活带来的不便。
除了上文提到的眼睑和面部肌肉痉挛、尿失禁，现在上肢痉挛、慢性偏头痛、腋下多汗症等都是肉毒毒素的适应症。
许多与神经异常兴奋、肌肉过度收缩有关的疾病常常难以治疗，给患者带来持续的痛苦和不便。人们尝试用肉毒毒素治疗身体各部位的肌肉痉挛和慢性疼痛，只要临床研究证实了治疗的有效性和安全性，管理部门就会正式批准它用于这些领域的治疗，造福更多患者。
承担风险的治疗不过，即使治疗如此谨慎，注射肉毒毒素仍存在相当的风险。虽然我们希望毒素只停留在注射局部，对其他部位的肌肉不要有任何影响，但实际上即使是精准的局部直射，也存在毒素扩散的可能。
肉毒毒素最严重的副作用都与毒素扩散有关。毒素扩散可能导致肌肉无力、眼睑下垂、吞咽困难和呼吸困难，症状可持续数周，严重时会危及生命[4][5]。因此，FDA要求肉毒毒素说明书上必须用黑框警告（黑框警告是FDA的一种药品安全管理措施，如果药品在某面存在安全风险，但不至于撤市，就强制要求制药企业在药品说明书的最上方印上警示信息，并加上黑色方框），标出治疗风险，提醒医生和患者充分权衡利弊后再做出选择。
但由于肉毒毒素在美容方面巨大的市场需求，许多没有取得资质的美容机构也暗自提供肉毒毒素注射服务，而且市面上还存在一些未经审批非法制售的肉毒毒素产品[6]。不规范的注射操作、不准确的剂量，以及缺乏必要的抢救准备，这些无疑会大大增加注射治疗的风险。
肉毒毒素是一种前景广阔的神奇药物，缓解病痛，又能带来美丽。但我们始终不能忘记它危险的一面，唯有谨慎地使用才能把风险降到最小。如果需要接受肉毒毒素治疗，一定要充分了解治疗的风险，确定治疗确实有必要，并到正规的医疗机构进行注射。
参考资料
[1]Todd V. Cartee, Gary D. Monheit. An Overview of Botulinum Toxins: Past, Present, and Future. Clin Plastic Surg 38 (2011) 409–426
[2]http://www.botoxcosmetic.com/botox_physician_info/clinical_information.aspx
[3]FDA NEWS : FDA approves Botox to treat specific form of urinary incontinence
[4]FDA：Early Communication about an Ongoing Safety Review of Botox and Botox Cosmetic (Botulinum toxin Type A) and Myobloc (Botulinum toxin Type B)
[5]FDA：Update of Safety Review of OnabotulinumtoxinA (marketed as Botox/Botox Cosmetic), AbobotulinumtoxinA (marketed as Dysport) and RimabotulinumtoxinB (marketed as Myobloc)
[6]美容针里的生化危机 撰文／肯·科尔曼（Ken Coleman），雷蒙德·A·日林斯卡斯（Raymond A. Zilinskas）。《环球科学》 2010年07期。
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