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  前几天,新浪网友“六日弓长”发微博称,她母亲在“7 23”动车事故中受伤住院,做了各项检查,诊断为腰椎压缩性骨折。住院期间老人一直胸疼,医生认为是软组织损伤,但直到第53天做了三维重建才发现,她母亲竟然肋骨断了13根,现在都已长出骨痂。

  肋骨断了13根竟然2个月都没发现?对于这样惊人的消息,很多人无法相信,从各个角度提出了质疑。大家觉得,肋骨断13根不可能查不出来,一个胸部正片就能查出来;而且这样的骨折极其疼痛,正常人不可能有这样超强的忍耐力;再说,肋骨断这么多胸腔自然会塌陷,一目了然,摸也能摸出来;而且还会影响呼吸,医生立刻就能发现;软组织挫伤和肋骨断了差别太大,不可能误诊;再有网上的资料说肋骨4周就能愈合,现在快8周了还没愈合绝不可能……

  可是,这一切难道真的都没有可能吗?六日弓长真的在说假话吗?虽然她在微博提供的信息少且含糊,难以拼凑出事情的全貌,但是根据已有线索,果壳健康站请骨科和放射科医生进行分析表明,这一切是有可能的,事情也许并不像网友想的那样不堪。

肋骨骨折有可能忍耐53天的疼痛吗?

  通常肋骨骨折会剧烈疼痛,具体到这个病例中,到底多疼并不好说。不过,因为该患者临床诊断为软组织损伤,本人也一直在说胸疼,那么医师有可能会给予镇痛。一般来说,肋骨骨折都应予以镇痛,因为充分镇痛可明显减少并发症和改善预后[1]。

  肋骨骨折如果没有气胸、血胸、呼吸困难等等手术指征的话,大都会进行保守治疗,简单说就是卧床休息等它自己长好。

有可能13根肋骨骨折外表却丝毫看不出来吗?

  这是有可能的。其一,这13处骨折可能都不严重,都为单纯闭合骨折,没有错位,不会造成明显畸形;其二,在骨折时断端肌肉受到刺激,发生痉挛,就像一个三明治一样将断端夹紧固定,从而不发生胸腔塌陷。经过2-3周,骨折周围肉芽组织形成时,断端就相互连接了,进一步减少了塌陷的可能性。

有可能只是骨裂、而非骨折吗?

  医学上没有“骨裂”这一名词,只要“骨的连续性或完整性受到破坏,强度及其功能也受到破坏”就是骨折。有的骨折断端保持相对位置不变,没有错位畸形和碎骨片,在X线上只表现为一条细细的骨折线,就是民间口头上的“骨裂”,是一种较轻型的骨折。

X光和CT有可能查不出肋骨这么多处骨折吗?

  胸部X平片是诊断肋骨骨折的良好工具,但也很容易出现误诊和漏诊。许多因素会影响X片报告质量,比如:

  床旁胸片:这是指为方便患者,在病床旁拍摄的胸片,有可能因为机器分辨率不够、患者姿势不正确、角度不正确等原因,漏诊某些骨折病灶。

  异物遮挡:患者在拍摄胸部平片时若没有摘掉胸前的金属物,或者体内有金属植入物如心脏起搏器、脊柱内固定物等等,都可能遮挡骨折线,引起平片的漏诊;

  错位的断端在X片上重叠:当骨折断端由于肌肉牵拉缩短时,可能出现相互重叠的情况,此时在X线的“前后位”(X线在前后方向垂直穿透人体)片上,骨折线就会被掩盖,显示为“连续”的肋骨,这种情况经常发生;

  此外,拍片时是否屏住了呼吸(呼吸运动对胸片也能形成干扰);拍摄时是否曝光不足也都是影响判断的因素。

  除了拍片时的影响因素,一些特殊的骨折也会使X片难以诊断:

  肋软骨骨折:肋软骨是连接肋骨与胸骨的软骨部分,其密度与软组织相近,在平片上不能显影,因此无法从胸部平片判断软骨骨折;

  青枝骨折:所谓青枝骨折就是指骨头如嫩绿的柳树枝,折而不断,虽然一侧骨折但另一侧骨质依然连续,如果没有明显的形状改变,是不容易在平片上发现的,尤其在肋骨本身就是弯曲的情况下,就更难判断了;

  无错位的骨折:如果骨折对合良好,痉挛的肌肉能将断端固定,就像夹紧的三明治一样,骨折可能不发生错位,平片上依然表现为连续一致的骨,在肌肉分布均衡的肋骨,这种情况尤为多见;

  此外,第1-3肋骨的骨折较少见,且有锁骨的阻挡,容易漏诊误诊;胸壁软组织损伤形成的皮下血肿等可能掩盖骨折线;还有解剖上的问题,比如肩胛骨、胸骨和心脏可能造成遮挡,肋骨近脊柱处的骨折有时难以发现等。

  CT可以看成是“加强版”的X平片。由于X平片摄影时所有组织的影像都重叠在一起,大大降低了分辨率,人们发明了X线断层扫描的办法,将薄至数毫米厚的组织影像呈现出来,大大减少了组织重叠影,看到很多平片看不到的细节,减少了漏诊误诊。

  不过在这个病例中,为什么医院起先没有发现肋骨骨折,具体原因还得从患者的原始胸片上分析。

三维重建有可能比x光片更容易查出骨折吗?

  x平片与CT之所以让人难以理解,就是因为需要通过平面的影像,来还原患者立体的解剖结构变化。这不仅要求懂得影像学的原理,还需要学习正常的断层人体结构、异常的病理变化,再加上非常好的空间想象能力,才能准确区别正常与病变。

  医学三维重建(three dimensions reconstructure)是一种比CT更加直观的影像学检查,简单来说就是用CT扫描获得人体每一层的解剖结构信息之后,运用计算机软件,通过复杂的计算,将这些信息组合起来,还原为具有立体视觉效果的三维图像。

  医院CT扫描厚度一般为5毫米,一次胸部CT大约扫60-70个切面(看胸廓情况而定)。而在三维重建中,扫描厚度是0.625毫米,一次肋骨三维重建大约扫200-300个切面——扫描精度大大提升,诊断的准确率自然也随之提高。这就是为什么在这个病例中,患者X线没有发现骨折,却在三维重建中发现骨折的原因所在。

【CT示例】这是左肩胛骨骨折,合并左第2-5肋骨骨折的CT图像。[2]

  【三维重建示例】这是三维重建的图像,诊断为“左侧第4肋骨后段及第4-6肋骨腋段骨折(图中红圈所示),其中第4肋骨腋段折端明显错位,左侧多发肋骨骨折”。[3]

软组织挫伤有可能掩盖肋骨骨折的诊断吗?

  疼痛是肋骨骨折的主要症状。肋骨周围的“骨膜”组织中分布着丰富的感觉神经末梢,对压力、张力增加非常敏感。所以当患者进行呼吸运动时肋骨疼痛会更加明显,以至于不敢呼吸、咳嗽。但是当骨折断端没有明显移位,肋骨周围的筋膜、痉挛的肌肉会将骨折处自然的固定,一定程度上减轻了疼痛的程度。

  但是凡是肋骨骨折,都或多或少伴有软组织损伤,而软组织损伤也必定引起胸部疼痛的症状,因为肌肉、脂肪、筋膜等软组织里同样有感觉神经末梢存在。不仅如此,软组织损伤的疼痛也会在呼吸时加重,仅从症状上来讲,两者是很难辨别的。这就是为什么医生在不能肯定存在明显骨折的时候,会诊断为“软组织挫伤”了。

  但是疼痛相似并不意味着两者不可区分。有一个简单的辨别方法:如果是肋骨骨折,医生只要在患者胸廓前后加压,引起骨折段的轻微移位,就可以产生非压迫部位的疼痛,这称为“间接挤压试验”;而软组织损伤时,只有直接压迫患处,才会引起疼痛。

  对于该患者来说,骨折多达13处,因此“间接挤压试验阳性”是不难查到的。此外,软组织损伤是一个排除性诊断,也就是说,只有当医生明确排除了肋骨骨折、气胸、血胸、肺损伤、心脏损伤等重症之后,仅诊断胸壁软组织损伤才能成立。

  若该医生未行详细认真的胸部查体,仅凭胸片就排除了肋骨骨折,造成漏诊,有草率之嫌;但如果查过挤压实验是阴性的(当然在骨折13处的情况下,这种可能性很小),而胸片无明显异常,医生就没有原则上的过错。

肋骨骨折有可能53天里没有痊愈,只长出骨痂吗?

  骨折的愈合需要一定的过程,通常在初期形成血肿,在接下来的2-3周内形成肉芽组织,将断端初步连接,减少相对移位。在受伤后4-10周内,肉芽组织会转变为骨痂组织。

  所谓“骨痂”,是软骨、骨组织等混合而成的组织,其排列没有正常骨组织那么井然有序的结构,还夹杂着软骨、纤维结缔组织等结构,呈秋刀鱼一样的梭形结构。在以后的日子里,骨痂会进一步改造、塑性,最终形成正常的骨结构。所以,该患者53天长出骨痂是正常的修复过程。

  总体来说,在这一病例中,患者虽然发生了多处骨折,但是没有出现呼吸困难、胸部出血,没有威胁生命的并发症,仅有的症状是胸部疼痛,可以说该患者是幸运的。我们祝愿她早日康复!

  一听说是肋骨骨折的误诊,放射科几个医生都开始诉说自己的血泪史……

参考文献

【1】 肋骨骨折治疗选择及疗效评价,《创伤外科杂志》2009年6月11卷3期
【2】 肩胛骨骨折
【3】 记忆钢板外固定多发肋骨骨折

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